第二部 西醫

第二章 特定診療Specific Diagnosisand Treatment

第一節 檢查Laboratory Examination

第十九項 病理組織檢查Specimen Examination (25001-25026)

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

 

25007B

細胞遺傳學檢查 Cytogenetics

註：1.含染色體檢查。

2.不得同時申報本節各項項目。

2.主要適用於下列疾病之治療：

(1)血液惡性腫瘤的診斷與治療。

(2)骨髓移植病人的治療及追蹤。

(3)泛骨髓移植低下症(pancytopenia)。

(4)骨髓增生病變的診斷及治療追蹤。

(5)骨髓造血機能異常病人診斷及治療追蹤。

 

v

v

v

11871

修訂註2

 

第四節 復健治療  Rehabilitation Therapy

第三項 職能治療Occupational Therapy (43001-43038)

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備註

43001A

簡單Simple：指治療項目1∼2項，合計治療時間未滿30分鐘之簡單治療。

 

 

v

v

160

 

43002B

 

v

 

 

140

 

43003C

v

 

 

 

95

 

43004A

中度Moderate：指治療項目2∼3項，合計治療時間超過30分鐘至50分鐘以內之中度治療。

 

 

v

v

320

 

43005B

 

v

 

 

280

 

43027C

v

 

 

 

265

 

43006C

v

 

 

 

190

 

43007A

中度-複雜：1.指治療項目三項(含)以上，合計治療時間三十分鐘以上之治療，且2.必須包含下列二項(含)以上之治療項目(兒童病患從出生至滿十二歲以前不予限制):

OT 1、OT 3、OT 4、OT 5、OT 7、

OT 8、OT 9、OT 10、OT 11、OT 12。

 

 

v

v

480

 

43008B

 

v

 

 

420

 

43028C

v

 

 

 

400

 

43009C

v

 

 

 

290

 

43029A

複雜Complicated：實施本項須符合於下列適應症及其項目規定:

1.成人中樞神經系統疾患(含外傷造成)：(須符合ICD9診斷代號036、044-049、191、192、320-324、333、334、336、340-342、353、430-435、806、851-854、952、953)

 

 

v

v

600

 

43030B

 

v

 

 

525

 

43031C

v

 

 

 

500

 

43032C

v

 

 

 

360

 

 

(1)限因上述診斷住院期間及出院後六個月內。

(2)治療項目三項(含)以上，合計治療時間三十分鐘以上。

 

 

 

 

 

 

 

(3)必須包含下列二項(含)以上之治療項目：

OT 1、OT 3、OT 4、OT 5、OT 7

、OT 8、OT 9、OT 10、OT 11、OT 12。

 

 

 

 

 

 

 

2.兒童中樞神經系統疾患(含外傷造成及罕見疾病)：

(1)限從出生至滿十二歲以前。

(2)治療項目三項(含)以上，合計治療時間三十分鐘以上。

 

 

 

 

 

 

 

3.外科手術患者(含骨骼、神經、肌肉、燒燙傷之疾患)：(須符合ICD9診斷代號815、816、885-887、927、929、943-946、955)

 

 

 

 

 

 

 

(1)限因上述診斷手術實施後三個月內。

(2)治療項目三項(含)以上，合計治療時間三十分鐘以上。

 

 

 

 

 

 

 

(3)必須包含下列二項(含)以上之治療項目：

OT 2、OT 5、OT 6、OT 7、OT 8、OT 9、OT 10、OT 11。

 

 

 

 

 

 

 

註：1.治療項目

 

 

 

 

 

 

 

OT 1.姿態訓練 Posture training

 

 

 

 

 

 

 

OT 2.被動性關節運動 Passive R.O.M.

 

 

 

 

 

 

 

OT 3.坐站平衡訓練 Balance training

 

 

 

 

 

 

 

OT 4.移位訓練 Moving training

 

 

 

 

 

 

 

OT 5.日常生活訓練 ADL training

 

 

 

 

 

 

 

OT 6.肌力訓練 KT1 & KT2 training Muscle strength training

 

 

 

 

 

修訂註1

 

OT 7.運動知覺訓練 Motion - sensory training

 

 

 

 

 

 

 

 

OT 8.上肢（下肢）功能訓練 (U/E or L/E function training) 或上肢（下肢）義肢

OT 8.上肢(下肢)功能訓練U/E or L/E function training

 

 

 

 

 

 

 

修訂註1

 

OT 9.功能訓練 (Prosthosis function training U/E or L/E)

OT 9.上肢(下肢)義肢功能訓練Prosthosis function training U/E or L/E

 

 

 

 

 

 

 

修訂註1

 

OT 10.掌指功能訓練 Hand on foot function training

OT 10.手(足)功能訓練(Hand or foot function training)

 

 

 

 

 

 

 

修訂註1

 

OT 11.協調訓練 Comitance training Coordination training

 

 

 

 

 

修訂註1

 

OT 12.知覺認知訓練 Cognitive training

 

 

 

 

 

 

 

OT 13.團體治療 Group therapy

 

 

 

 

 

 

 

OT 14.娛樂治療 Recreation therapy

 

 

 

 

 

 

 

OT 15.活動治療 Activity therapy

 

 

 

 

 

 

 

OT 16.減痙攣活動 Spasticity reduction motion

 

 

 

 

 

 

 

OT 17.其他經健保局核可者

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.43029A、43030B、43031C、43032C限復健專科醫師開具處方後，交由相關治療專業人員親自實施始可申報。

 

 

 

 

 

 

 

 

3.43027C、43028C、43031C限復健專科醫師開設之基層院所或基層院所聘有專任之復健醫師者申報。

 

 

 

 

 

 

 

第五節 精神醫療治療費 Psychiatric Treatment Fee (45001∼45102)

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

 

 

45043C

生理回饋治療之執行（每次）

Biofeedback therapy

註：限曾經受過精神醫療訓練之醫事人員或社工師執行，每次療程限申報12次。申報時並需附個別之生理回饋儀之數據報告。

v

v

v

v

258

修訂註

45100C

行為治療評估

Behavior modification assessment

註：本項為實施行為治療計畫之定期追蹤評估，由曾經受過精神醫療訓練之醫事人員或社工師執行，申報時須附評估報告，每療程限申報一次，最多三次。

v

v

v

v

301

修訂註

 

 

 

第六節 治療處置 Therapeutic Treatment

第一項、處置費  Treatment

 

一、一般處置  General Treatment (47001~47089)

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

 

47061B

內頸靜脈切開，永久導管放置術

Permanent Catheter implantation through internal jugular vein

 

v

v

v

11297

移列至手術章節代碼69039B

 

二、創傷處置Wound Treatment (48001-48035)

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

 

48027P

淺部創傷之第二次處理2nd Wound treatment

註：1.含縫合、接紮、擴創處理。

2.本項限第二次處理就醫患者申報，至於後續療程(第三次及以後就醫)之複診患者請依48011C-48013C申報。

3.限向衛生局登記為診所(不含中醫診所及牙醫診所)之特約醫事服務機構申報。

v

 

 

 

308

修訂註2

 

48028P

深部複雜、臉部創傷之第二次處理

2nd Debridement、Treatment of facial laceration

註：1.含縫合、接紮、擴創處理。

    2.本項限第二次處理就醫患者，至於後續療程(第三次及以後就醫)之複診患者請依48011C-48013C申報。

    3.限向衛生局登記為診所(不含中醫診所及牙醫診所)之特約醫事服務機構申報。

v

 

 

 

496

修訂註2

 

十、外科處置General Surgery Treatment (56001-56037)

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

 

56037B

深部腦核電生理定位

Intraoperative Microelectrode recording of basal ganglia

註：限治療巴金森病深腦刺激電極植入使用。

 

v

v

v

19125

自83101B移列

 

第五項 骨骼外固定器使用Application of External Fixation Apparatus (61001-61020)

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

 

61020C

顱顏面骨折-骨骼外固定器使用

Application of external fixation apparatusfacial in facial bone fracture-

註： 依支付標準第三部第六章第五節「骨骼外固定器使用」之通則辦理。

v

v

v

v

115

刪除註

 

第七節 手術

第五項 循環器 Cardiovascular System

二、動脈與靜脈 (69001-69039)

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

 

69039B

內頸靜脈切開，永久導管放置術

Permanent Catheter implantation through internal jugular vein

 

v

v

v

7384

自47061B移列

 

第七項消化器 Digestive System

十、胰臟Pancrease (75401-75419)

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

 

75418B

屍體胰臟器官移植

Cadaver Pancreas Transplant

註：

1.需採行此一手術之病患、醫療院所皆應於事前提報健保局，由保險人邀集相關專家事先審查。

1.施行本項及75419B手術之醫院及醫師條件應報請中央衛生主管機關核定，並向健保局申請核備，如醫院條件變更或主持醫師異動時，仍應重行報請核定。

2.不得加計急診加成。

3.胰臟捐贈者若為非保險對象，其捐贈者摘取所需之檢查費、手術費、麻醉費、手術材料費由健保給付，而ICU費用及藥品費則僅給付施行摘取手術當日之費用。

4.適應症：第一型糖尿病病患且有(1)嚴重糖尿病併發症如腎臟、神經、或視網膜病變或(2)血糖無法以注射胰島素理想控制，或已接受腎臟移植並服用抗排斥藥物之適應病人。

4.施行本項適應症如下，並應由醫院申報事前審查：第一型糖尿病病患且有(1)嚴重糖尿病併發症如腎臟、神經、或視網膜病變或(2)血糖無法以注射胰島素理想控制，或已接受腎臟移植並服用抗排斥藥物之適應病人。

 

v

v

v

178634

修訂註

 

 

第八項 尿、性器 Uninary & Genital System

三、膀胱Bladder (78001-78049)

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

 

 

 

 

膀胱腫瘤之切除

Cystotomy for excision of bladder tumor
－ 內視鏡下 TURB tumor resection

 

 

 

 

 

 

 

78008C

註:含鏡檢費。含膀胱鏡檢

v

v

v

v

8027

修訂名稱

 

78049C

含膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢查。

註：申報費用應檢附膀胱鏡及輸尿管鏡檢查報告。

v

v

v

v

8886

新增項目

 

78009B

－ 手術 open method

 

v

v

v

6770

 

 

 

 第十項 神經外科Neurosurgery (83001-83101)

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

 

83101B

深部腦核電生理定位

Intraoperative Microelectrode recording of basal ganglia

註：限治療巴金森氏症。

 

v

v

v

25000

移列至處置章節代碼56037B

 

第三部 牙醫

第三章 牙科處置及手術

第三節 牙周病學

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備

註

91013C

牙齦切除術 Gingivectomy

施行根管治療或牙體復形時，所需之牙齦切除術

註：

1.不得同時申報 91011C及 91012C。

2.應與根管治療或牙體復形合併申報。

v

v

v

v

300

增列註2

 

第五部 居家照護及精神病患者社區復健

修訂
 
第一章 居家照護

通則：

一、本章限經中央衛生主管機關核准設有居家護理服務業務項目之醫療機構或護理機構申報。

二、收案條件；收案對象需符合下列各項條件：

(一)病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時，百分之五十以上活動限制在床上或椅子上。

(二)有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。

(三)罹患慢性病需長期護理之病人或出院後需繼續護理之病人。

三、收案對象屬住院個案，須經診治醫師評估，由診治醫師開立居家照護醫囑單，由診治醫院直接收案或轉介至其他設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構收案；非住院個案符合前條所列收案條件者，可向設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構申請。

修訂
 
四、保險醫療機構或護理機構受理申請後，經書面審查符合收案條件者，應排定訪視時間，符合保險收案條件者，應查驗保險對象保險憑證、身分條件及居家照護醫囑單（非住院個案應由照護機構之執業醫師或契約醫院之醫師訪視評估，開立居家照護醫囑單）等文件，並於保險憑證登錄就醫紀錄，嗣後於每月第一次訪視時登錄一次，並應於登錄後二十四小時內，將之上傳予保險人備查；其不符合收案條件者，應即拒絕收案。

五、保險醫療機構或護理機構應擬定完整居家照護計畫，並於收案後二週內（如遇例假日得順延之），連同居家照護申請書、居家照護醫囑單影本，送健保局轄區分局核備備查，健保局轄區分局得視情況實地評估其需要性。

六、每一個案收案期限以四個月為限，每次訪視應有詳實之訪視紀錄，若病情需要申請延長照護，應經醫師診斷填具居家照護申請書送健保局轄區分局核備；照護期限之計算，新收個案以收案日起算；申請延長照護個案以申請日起算（於原照護期限內申請者，以接續日起算）。同一照護機構同一個案，於照護期限截止日起三十日內再申請照護者，應以延長照護申請，不得以新個案申請。

七、照護項目以附表5.1.1居家護理特殊照護項目表及表5.1.2居家護理一般照護項目表為限；施行特殊照護項目者，申報費用時，應填報項目編號、名稱及數量。

八、本章所稱山地離島地區依行政院衛生署公告之「山地離島地區醫療服務促進方案」辦理。

九、院所申報護理訪視費，每位居家護理人員每月訪視個案數在100人次(含)合理量內者按原支付點數給付，超過100人次者，自第101個人次起，其訪視費依原支付點數6折給付，請依本章各項超過合理量之護理訪視費支付代碼申報。

 

 

 

第五部 居家照護及精神病患者社區復健

修訂
 
第二章 精神疾病患者社區復健

通則：

一、提供本章服務之機構資格:

刪除
 
(一)社區復健中心及康復之家之復健治療，限經衛生主管機關核准設有辦理精神疾病患者社區復健之精神醫療機構或精神復健機構申報。

(二)居家治療限經衛生主管機關公告指定辦理精神疾病患者居家治療之精神醫療機構申報。

一二、轉介社區復健之精神疾病診斷以符合全民健康保險重大傷病範圍之慢性精神疾病患者為限。符合轉介疾病診斷患者之收案及結案條件、評估方法、評估期間如附表5.2.1。

二三、保險對象及其家屬或相關人員，向精神醫療機構或精神復健機構提出收案申請。精神醫療機構或精神復健機構受理個案申請後，應請精神科專科醫師評估，符合收案條件者開立轉介醫囑單。

三四、精神醫療機構或精神復健機構於收案後二週內（如遇例假日得順延之），應檢具社區復健申請書，連同轉介醫囑單，送健保局轄區分局核備，健保局轄區分局得視情況實地評估其需要性；經核定不符收案或繼續收案條件者，保險人不支付費用，相關費用由精神醫療機構或精神復健機構自行處理。本章病患之住宿費，不列入給付範圍。

四五、社區復健收案期限以一年為限，並以收案日起算；若病情需要延長，應重新評估，符合收案條件者再開立轉介醫囑單連同社區復健申請書，於到期前一個月，向健保局轄區分局申請核准延長，並以前次核准期限屆滿之次日起算，每次延長不得超過六個月，同一機構同一個案，於期限截止日起三十日內再申請者，應以申請延長案辦理，不得以新個案申請；不符合收案條件者應即結案。

修訂
 
五六、精神復健機構社區復健中心(含庇護性工作埸)之復健治療，以及康復之家（含日間型及住宿型機構）復健治療之診療項目：一般心理治療、一般團體心理治療、活動治療、康樂治療、產業治療、職能治療、會談治療、一般行為治療、家族治療、護理指導及相關服務；居家治療之診療項目：醫師治療、其他精神醫療專業人員處置。申報費用時應檢附診療紀錄。

修訂
 
六七、僅接受康復之家精神復健機構（住宿型機構）夜間、週末復健治療者，可同時接受社區復健中心精神復健機構（日間型機構）之復健治療(05401C)。

七八、本章所訂點數均已包括人事費、第二部第二章第五節精神醫療治療費及其他雜項成本，如不計價藥材成本、建築與設備成本、水電費支出、廢棄物處理、電子資料處理及行政作業成本等，不得申報本章以外之費用。

 

 

編號

診療項目

基

層

院

所

地

區

醫

院

區

域

醫

院

醫

學

中

心

支

付

點

數

備註

 

05401C

社區復健中心(含庇護性工作場)精神復健機構（日間型機構）之復健治療(天)

 

 

 

 

450

修訂名稱

 

05402C

康復之家精神復健機構（住宿型機構）全日之復健治療 (天)

 

 

 

 

378

修訂名稱

 

05403C

康復之家精神復健機構（住宿型機構）夜間、週末之復健治療 (天)

 

 

 

 

126

修訂名稱

 

05406C

居家治療其他專業人員處置費(次)

註：處置費每一個案每人每月以二次為限，申報費用時應檢附訪視紀錄。

 

 

 

 

700

修訂註

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第九部           全民健康保險住院診斷關聯群

(Taiwan Diagnosis Related Groups，Tw-DRGs)

第一章　Tw-DRGs支付通則

一、  名詞定義

(一) 相對權重( Relative Weight，以下簡稱RW)：

1.計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件。

2.計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。

3.計算公式：「某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數」。

(二) 標準給付額 ( Standardized Payment Rate，以下簡稱SPR)：

1.     計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件。

2.     計算公式：「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值。

3.     SPR係按「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付額」。

(三)病例組合指標(Case Mix Index，以下簡稱CMI)：

CMI值計算公式：Σ(各DRG案件數 * 各DRG相對權重)/ DRG總案件數。

(四)主要疾病類別 (Major Diagnostic Category，以下簡稱MDC)：Tw-DRG之主要疾病類別為PRE MDC、MDC1至MDC24，其內容及Tw-DRG分類條件如附表9.1。

(五)醫療服務點數上限臨界點：各Tw-DRG之上限臨界點，係以「實施前後總點數中平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各Tw-DRG之相同百分位值。

(六)醫療服務點數下限臨界點：

各Tw-DRG之下限臨界點，以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。

(七)醫療服務點數：醫事服務機構依據全民健康保險醫療費用支付標準(以下簡稱支付標準)上、下冊及藥價基準，申報其所提供醫療服務之點數，即論量計酬點數(Fee For Service，以下簡稱FFS)；符合支付標準中冊「論病例計酬」所訂條件之案件，依本部通則第七點導入期間校正之論量計酬支付點數(FFS)，得以「論病例計酬」所訂支付點數計算。

(八)幾何平均住院日：依相對權重計算範圍之資料，計算各DRG之幾何平均住院日，病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷，若病患病情尚未穩定或治癒，各特約醫院不得以此要求病患出院；若經醫師認定應出院者，病患亦不得以此要求繼續住院。

(九)前述各DRG之「RW」、「SPR」、「醫療服務點數上限臨界點」、「醫療服務點數下限臨界點」、「幾何平均住院日」，由健保局每年年底公告，依前一年醫療服務點數計算之結果，並於次年適用(例如：以96年資料計算上述數據，並於97年底前公告，作為98年申報DRG支付點數之依據)。

二、  各Tw-DRG之給付，已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。

三、    下列案件不適用本部支付標準：

(一) 主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、主診斷為性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。

(二) 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院(996.8X、V42.XX)案件。

(三) MDC19、MDC20之精神科案件。

(四) 主或次診斷為愛滋病(042)、凝血因子異常(286.0-286.3、286.7)及行政院衛生署公告之罕見疾病案件。

(五) 試辦計畫案件。

(六) 住院日超過30日之案件。

(七) 使用Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)(處置碼39.65)之案件得以排除。

(八) 其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件。

四、參與各項醫療給付改善方案、試辦計畫，依其所訂支付標準申報，不適用本部各章節支付標準。

五、符合支付標準中冊「論病例計酬」所訂條件之案件，應依本部通則所訂時程及支付標準優先適用。

六、各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定Tw-DRG後，依下列原則計算Tw-DRG支付點數：

(一)   實際醫療服務點數低於下限臨界點者，應核實申報。

(二)   實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者，計算公式如下：

1.  Tw-DRG支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成

  率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)。

2.  基本診療加成率：依據支付標準第一部總則二規定，依醫療機構

  與本局簽定合約之特約類別：

   (1)醫學中心，加成率7.1%。

   (2)區域醫院，加成率6.1%。

   (3)地區教學醫院及新制評鑑優等地區醫院，加成率3.2%。

3.  兒童加成率：

(1) MDC15：「年齡小於6個月者」為23%；「年齡大於等於6個月，小於2歲者」為9%；「年齡大於等於2歲，小於等於6歲者」為10%。

(2) 非MDC15。

   a. 內科系Tw-DRG：「年齡小於6個月者」為91%；「年齡大

     於等於6個月，小於2歲者」為23%；「年齡大於等於2歲，

     小於等於6歲者」為15%。。

   b. 外科系Tw-DRG：「年齡小於6個月者」為66%；「年齡大

     於等於6個月，小於2歲者」為21%；「年齡大於等於2歲，

     小於等於6歲者」為10%。

(3) 內外科系認定表如附表9.2。

(4) 年齡之認定採「入院年月」減「出生年月」計算，以「歲」區分之DRG，計算後取其「年」，若「月」為負值，則「年」減1。

4.   病例組合指標Case Mix Index(CMI)加成率：各醫院依據健保局

  公佈之CMI值及下列成數加成。

(1) CMI值大於1.1，小於等於1.2者，加成1%。

(2) CMI值大於1.2，小於等於1.3者，加成2%。

(3) CMI值大於1.3，加成3%。

(4) 各醫院CMI值依各醫院全部住院案件(不含精神病患、入住RCW及一般病房之呼吸器依賴患者)為基礎計算，由健保局每年年底公佈，依前一年醫療服務點數計算之結果，並於次年適用。變更負責醫師或權屬別之醫院得向轄區分局申請同意後比照原醫事機構代號之CMI值，資料統計期間後新設立醫院不得申請比照事宜。

5.  山地離島地區之醫院加成率：2%。上述山地離島地區係指符合

  行政院衛生署公告之「山地離島地區醫療服務促進方案」第三點

  適用範圍所列鄉鎮市區。

(三)   實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，按第(二)項原則計算之金額，加上超過上限臨界點部分之80％支付，即Tw-DRG支付定額+(實際醫療服務點數-醫療服務點數上限臨界點)*80%；實際醫療服點數高於點數上限臨界點，且TW-DRG支付定額高於上限臨界點之個案，上限臨界點以TW-DRG支付定額計算。

(四)   一般自動出院或轉院個案，若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者，依前述(二)公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。

(五)   死亡及病危自動出院個案，依前述(一)至(三)項計算。

七、為減緩支付點數改變幅度，Tw-DRG導入期間申報醫療點數計算公式：Tw-DRG支付點數 × AR(Adjust Rate) +論量計酬支付點數(FFS ) × (1-AR) ，各導入年度之調整比率如下：

 

　

111項DRG

MDC(非111項DRG部分)

DRG支付點數導入年度

第1-2年

第3年 MDC

第4年 MDC

第5年 MDC

第6年 MDC

第1年

25%

 

 

 

 

第2年

50%

 

 

 

 

第3年

75%

25%

 

 

 

第4年

100%

50%

50%

 

 

第5年

 

75%

75%

75%

 

第6年

 

100%

100%

100%

100%

 

八、各MDC導入時程如下：

時程

DRG或MDC

第1-2年

(98年9月至99年12月)

111項DRG(附表)

第3年

(暫定)5、8、12、13、14

第4年

(暫定)2、3、6、7、9、10

第5年

(暫定)PRE、4、11、17、23、24

第6年

(暫定)1、15、16、18、21、22

註：1.無權重之Tw-DRG應核實申報醫療服務點數，附表9.3註記※之Tw-DRG因個案數小於20暫採核實申報醫療服務點數。

    2.依時程尚未導入之MDC案件，核實支付，俟導入後，依該年度之調整比率計算實際支付點數。

九、各Tw-DRG點值計算方式，依全民健康保險醫療費用協定委員會年度總額協商結果辦理。

十、本部各章節支付標準修訂時，跨月案件依出院日支付標準申報。

十一、若有經公認之新療法，醫療院所應檢具相關成本資料向健保局提出申請，由健保局評估後先行訂定申報項目，供特約醫療院所適用，俟彙集項目及完整資料後，再依全民健康保險法第五十一條辦理。

十二、各Tw-DRG權重、幾何平均住院日、醫療服務點數下限臨界點、醫療服務點數上限臨界點等如附表9.3。

十三、本部第一章及第二章之附表請至本局全球資訊網下載，網址：http://www.nhi.gov.tw/下載檔案/全民健康保險住院診斷關聯群。

第二章 Tw-DRGs分類架構及原則

一、    Tw-DRG之診斷及處置代碼，以ICD-9-CM 2001年版為基礎。

二、    名詞定義

(一) 主診斷(Principal Diagnosis)：經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因，引起病人此次住院醫療之多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷，住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷。

(二) 開刀房手術或處置(Operating Room Procedure)：依附表9.1.2所列項目認定。

(三)合併症或併發症(Comorbidity & Complication) 之認定條件如附表

     9.1.4。

三、 除PRE MDC 外，MDC1至MDC24之各Tw-DRG，其主診斷須為該Tw-DRG所屬MDC主診斷範圍，如附表9.1.3

四、 Tw-DRG之編審依序，以PRE MDC優先，其次為MDC24，再次為MDC1-MDC23，惟PRE MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之Tw-DRG條件者，得以權重高者認定。

五、 在同一MDC中Tw-DRG之認定順序：

(一) 外科系Tw-DRG

1.     有OR PROCEDURE，且OR PROCEDURE與主診斷相關之Tw-DRG。

2.     有OR PROCEDURE，但OR PROCEDURE與主診斷不相關之Tw-DRG。

3.     其他。

(二) 內科系Tw-DRG。

(三) 前述(一)各點及(二)中，複合條件者較其中單一或部分條件者優先；其他若出現符合二個以上Tw-DRG條件者，Tw-DRG編審結果得以權重高者申報，若其中任一項無權重者，以該個案點數除以全國平均點數，所得值大於等於其他Tw-DRG權重者，歸類於無權重之Tw-DRG，若屬二個以上無權重DRG者依附表9.1.11流程圖順序認定，核實申報費用；所得值小於其他Tw-DRG權重者，歸類於該有權重之Tw-DRG。

六、    各DRG年齡之認定採「入院年月」減「出生年月」計算。其中以「歲」區分之DRG，計算後取其「年」，若「月」為負值，則「年」減1。

七、    MDC15之出生天數以「入院日」減「出生日」計算。

八、    正常新生兒照護仍併入生產DRG內。

第1-2年導入之111項DRG項目表

附表
 
MDC

DRG碼

MDC

DRG碼

MDC

DRG碼

2

03901

5

11003

8

22501

2

03902

5

11004

8

22502

3

05501

5

11101

8

47101

3

05502

5

11102

8

47102

3

05503

5

11103

8

47103

3

05504

5

11104

9

257

3

05505

5

112

9

258

3

05506

5

124

9

259

3

05701

5

125

9

260

3

05702

6

15701

10

290

3

058

6

15702

11

30201

3

059

6

15801

11

30202

3

060

6

15802

11

306

5

10401

6

159

11

307

5

10402

6

160

12

336

5

10403

6

161

12

337

5

10404

6

162

13

35801

5

10405

6

16301

13

35802

5

10406

6

16302

13

35803

5

10407

6

164

13

35804

5

10408

6

165

13

35805

5

10501

6

166

13

35806

5

10502

6

167

13

35901

5

10503

7

493

13

35902

5

10504

7

494

13

35903

5

10505

8

20901

13

35904

5

10506

8

20902

13

35905

5

10507

8

20903

13

35906

5

10508

8

210

14

370

5

10601

8

211

14

371

5

10602

8

223

14

372

5

10801

8

224

14

37301

5

10802

8

229

14

37302

5

107

8

21801

14

37401

5

109

8

21802

14

37402

5

11001

8

21901

14

37501

5

11002

8

21902

14

37502