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    健保審查改革跨大步 隨機抽樣回推設上限

    分類:新聞中心 日期:2018-03-15

      105年7月宜蘭骨科診所汪醫師因申報醫療處置遭核刪,且金額回推放大,批評健保黑箱核刪,進而絕食抗議;為回應醫界「審查資訊透明化」及「避免過高回推倍數」等訴求,中央健保署於是展開健保審查的改革,在經過多次與醫界溝通、討論後,終於在107年3月14日完成「全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法」修訂公告,各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數的上限,醫院門診是10倍、住診3倍;西醫基層門診20倍、住診5.8倍;中醫門診20倍;牙醫門診則不設定上限。上項規定自107年4月起醫療院所申報費用開始適用。
     
      健保署表示,各特約醫療院所申報醫療費用,目前係委託各醫療專業團體辦理進行專業審查,但部分院所或醫師一旦遭到健保核刪難免心生不滿,為此,在李伯璋署長上任後即積極進行多項健保改革,特別是審查制度的公開與透明,期能為醫療營造友善的環境。這些作法包括:
     
    1.推動審查資訊透明,降低審查爭議
      自105年10月實施「專業雙審及公開具名」,對於特定案件採雙審作業,在部分地區、部分科別施行具名審查,並在審查醫師同意下公開專家團體名單。方案施行兩季後,爭議審議案件量已明顯減少約30%。
     
    2.修訂審查注意事項,建立審查共識
      在各專科醫學會的共同參與全面檢視及爭議案例討論,106年計修訂12個科別。
     
    3.推動精準篩異審查,避免醫療浪費
      每年醫療費用申報有三億多件,原採隨機抽審的命中率偏低,為提升效益,自106年起隨機與立意抽樣的件數占率調整為3比7,對檢查執行量過多的醫院或醫師,進行立意抽審,以避免重複或不合理之醫療浪費。
     
    4.設定回推倍數上限,降低財務衝擊
      修訂相關法規,透過與各部門總額相關團體共同研商,訂定出隨機抽樣核刪回推倍數上限,自4月起醫院門診是10倍、住診3倍;西醫基層門診20倍、住診5.8倍;中醫門診20倍;牙醫門診則不設定上限,避免擴大核刪對院所財務產生過度的衝擊。
     
    5.強化雲端查詢共享,落實分級醫療
      為落實分級醫療,提升病人就醫品質與便利性並節省金錢花費,健保署積極擴充「健保醫療資訊雲端查詢系統」的功能,除可提供病人近期的藥歷、檢驗檢查、手術、報告、出院病摘…等11項整合資訊外,亦可調閱在其他醫院執行的CT、MRI、超音波、內視鏡及X光等影像及報告內容,統計106下半年已減少檢驗檢查約480萬次,預估一年可以省下20億元的費用。
     
    6.管理重複檢驗檢查,減少費用支出
      自106年9月起,健保署針對前20大檢驗檢查支出項目按月提供「同病人28日再次執行同項目的檢驗檢查」與「院所及醫師執行20類重要檢驗檢查率異常高於同儕者」之統計資料,回饋給各院所及醫師,另設定抽審指標,對於執行率高的醫院,列為立意抽審對象。
     
    7.減少重複藥品開立,保障民眾安全
      為確保民眾用藥安全,健保署自100年起推動多項管理措施,經統計成效上,近三年藥品用藥日數的重疊率降幅超過一半、106年雲端藥歷查詢率達82.4%、推估近3年節省藥費3億元。另自107年1月起,健保署對於重點管理藥品按月回饋「院所別及醫師別」之統計資訊,且建立高度耗用的重點管理藥品項目,以減少不必要之藥費耗用。
     
      健保署李伯璋署長表示,健保資源屬於全民共有,如何讓有限的健保資源發揮最大效用,是健保署全體同仁念茲在茲的使命;在尊重醫療專業下,已務實地朝精準審查邁進,呼籲醫界務必在開立檢驗檢查或藥品處方前,查詢雲端系統掌握病人近期相關就醫資訊,以減少不必要的醫療行為,健保署會持續透過大數據分析,分別針對院所歸戶、醫師歸戶、科別歸戶、病人歸戶,凡是出現異常的醫療行為,均會交由醫療同儕進行立意審查!務必將有限的健保資源回歸至盡職醫療人員的合理給付,也讓台灣珍貴的健保制度永續下去。
     
    資料來源:中央健保署
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