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    防杜詐領健保 查核違規不手軟

    分類:新聞中心 日期:2016-11-23

      據衛生福利部中央健保署針對近期詐領健保案件進行分析發現,有少數醫事人員或民眾勾結保險黃牛,以不實的診斷書與病歷,據以向商業保險公司申報保險理賠,並由醫療院所詐領健保給付之情事,類此重大詐領健保案件有明顯增多情形,健保署今(22)日重申,該署對此不法勾當會加強查察,而且嚴懲不貸,並呼籲各醫事團體要求所屬會員自重及自律,避免少數人因個人私利而破壞醫界長久建立之形象。
     
      健保署指出,全民健保自民國84年3月開辦以來,一直仰賴各特約醫事服務機構提供醫療服務,照顧全體被保險人的健康;但基於保險人的立場,對於防杜醫療浪費及醫療違規查處,自始即列為重點核心工作,遏止醫療院所違反健保相關規定之案件,是為全體被保險人善盡把關的責任。
     
      以最近三年(102年~104年)為例,健保署對於民眾檢舉違規醫療院所而進一步訪查,以及配合檢警調機關之查核案件,均不遺餘力,且成效卓著(附表1)。
     
    (一)訪查情形:2,285家次,查獲違規1,108家次。
     
    (二)處分情形:違約記點249家次,扣減醫療費用422家次,停止特約1~3個月312家次,終止特約125家次。同時追回醫療費用約5.2億元。
     
    (三)其中配合檢警調單位辦理案件核處停約以上違規32家次(附表2)。
     
      尤其是,衛生福利部林奏延部長及健保署李伯璋署長自今年5月20日上任後,決定全盤檢討醫療審查制度,並回應醫界審查醫師應具名之訴求,今年10月即開始推動專業雙審、試辦具名核刪新措施,避免過度放大核刪,其目的在尊重第一線醫師的專業自主;但不可諱言的是,目前仍有少數醫界同仁,因利慾薰心,與保險黃牛或不肖人士勾結,牟取不當利益,類此透過保險詐欺手段侵蝕健保案件,健保署認為此風不可長,日後將主動查察不法。
     
      健保署表示,該署對於保險詐欺案件本來查察不易,但今年9月,敏O醫院李O傑等兩名醫師遭檢警搜查,渠等施行自費減肥胃部手術,卻以胃潰瘍手術為名,詐領健保案件曝光後,健保署除配合檢調單位提供資料外,立即採積極主動,對於涉案醫師之病人進行行政調查。
     
      經過檔案分析發現,全台胃潰瘍診斷病例一年雖有2萬多例,但引發胃穿孔等需要手術者僅2300件,但李O傑醫師申報執行此項手術占全台案件達四分之一左右,經健保署送請專案審查醫師再檢視病歷並訪查病患後,確認李某及敏O醫院已違反健保相關法規,近期將會一併裁處,並追回不當申報之費用。
     
      另一個案例則是,先後任職於國軍O醫院及大甲李OO醫院的王O英醫師,涉嫌向病患推薦自費骨科醫材,卻又故意更換標籤,讓醫院人員登記手術使用健保材料而申請健保給付,據此詐領健保費。
     
      健保署表示,分析近期詐領健保重大案件(詳附表3),其犯罪手法複雜且多樣,將主動透過檔案分析、專業審查,針對疑有詐領醫療保險者,均函送檢警調機關進一步偵辦。
     
      此外,健保署從民眾境外就醫自墊醫療費用申請核退案件中,發現有部分人士檢具的診斷證明書多半集中於大陸某診所,且所記載診察結果多有雷同,於是由健保署擴大勾稽與追查,即為明顯案例。
     
      健保署強調,為保障多數合法院所權益,防杜少數蓄意違規院所侵蝕健保財務,該署除持續加強辦理違規院所查核,亦與醫界公會建立交流平台,不定期提供健保署或檢警調單位查獲違規具體案例與違規型態,在總額會議及共管會議,籲請各醫事團體要求會員自重及自律,共同發揮同儕制約精神。
     
      健保署並籲請全國民眾,只要發現有疑似違規醫療院所,一定要勇於檢舉,減少醫療弊端及浪費,健保才能永續經營。
     
    民眾如需申訴或檢舉不法,歡迎撥打健保分區業務組申訴電話:
     
    健保署
    臺北業務組 (02)2191-2006   北區業務組 (03)433-9111
    中區業務組 (04)2258-3988   南區業務組 (06)224-5678
    高屏業務組 (07)323-3123     東區業務組 (03)833-2111
     
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    資料來源:中央健保署
    發布日期:105年11月22日
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