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    健保核刪大改革 預計十月一日積極上路

    分類:新聞中心 日期:2016-08-15

      「署長的用心與努力,有目共賭。整個醫界都支持您。個人的榮辱,與核刪損失,不足掛齒。上次審核組長來,我已告訴她,怎麼審,我怎麼接受,絕不申覆。」這是宜蘭和信診所院長汪立偉日前透過即時通訊LINE傳給健保署長李伯璋的內容,當他獲悉健保署決定縮減核刪回推的倍數,他說:「只要刪的合理,絕無怨言。對於這兩次抗議,造成署長困擾 ,再次表達歉意。署長加油!」(註)
     
      衛生福利部林奏延部長日前宣示,為提升醫療給付核刪的合理性,並減少核刪點數回推之衝擊,健保醫院總額部門審查制度將有部分科別先行試辦核刪具名公開作業,將第一位醫師之核刪意見徵詢第二位醫師之意見,再將有共識之核刪點數,以一定倍數回推計算。
     
      至於回推倍數的多寡,健保署已於8月2日邀集醫界代表共同研議修訂「全民健保醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」,初步規劃核刪點數以回推3倍為上限,待完成預告及公告程序之後,最快1O月1日即可上路。此一修訂預期可大幅改善第一線醫師(如汪醫師)長期以來對健保核刪制度之負面反應。
     
      健保署指出,為使醫療資源合理使用,健保自開辦以來,即委由專科醫師審查院所申報費用之合理性。抽樣方式分為「隨機抽樣」及「立意抽樣」,前者若發現院所有不符給付條件之個案,會依比例回推核減申報點數,後者則依特定條件進行專案抽審,核刪結果不回推。
     
      不過,部分醫師與立法院近來強烈建議健保署檢討回推比例之適當性,為了提升健保費用審查的品質及公平性,衛生福利部林奏延部長自上任以來,亦指示健保署應基於「尊重專業對話,提升醫療品質」原則,全盤檢討審查制度,歷經兩個多月來密集召開會議及廣徵各專科醫學會、審查醫師等意見後,確定醫院部門全面實施核刪案件雙醫師審查制,耳鼻喉科、婦產科、兒科、精神科、神經科及眼科等6科亦將試辦公開審查醫師姓名,另已著手進行修法,縮減核刪點數回推的倍數。
     
      健保署表示,健保醫療費用審查與核刪制度屬必要之惡,目的在節省不必要的醫療浪費,未來將加強協助醫界進行自主管理,減少不適當或不必要的醫療處置,而且審查重質不重量,並著重以健保署建立之精準抽審資料庫為基礎,加強立意審查,未來則朝取消隨機審查為目標。 對於健保之醫療制度,衛生福利部持續積極面對並以開放態度進行改革,將收集試辦過程中之相關資料與意見,以為後續檢討之參考,並期待醫界與健保署一起為改善醫療品質的把關而努力。
     
    (註:汪醫師傳LINE給李伯璋署長的內容納入本署新聞稿,事前已獲汪本人同意刊出)
     
    資料來源:中央健保署
    發布日期:105年08月15日
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